تمويـل الرعـاية الصحيـة

هذه الصفحة في طور الإعداد. راقب هذا الموقع.

مقدمــة :
يدور تمويل الرعاية الصحية حول ثلاث أسئلة :
كيف يجري زيادة الأموال ؟
كيف يتم جمع التمويل ؟
كيف يتم الدفع لقاء الخدمات ؟

زيادة الأمول :
هناك أربعة سبل رئيسية لزيادة الأموال لقاء الخدمات الصحية .
فرض الضرائب .
مساهمات التأمين الصحي .
مدفوعات المستفيدين (مدفوعات نقدية فعلية ، مدفوعات لن تسدد ) .
تمويل المانحين .

تثير الضرائب بوصفها مصدرا من مصادر تمويل الرعاية الصحية الأسئلة حول القاعدة الضريبية في مختلف البلدان. وما هو مدي سهولة جمع الضرائب علي الدخل الشخصي أو ضرائب الدخل علي الشركات ؟ وكم هو حجم الاقتصاد غير الرسمي ؟ وما هو دور الضرائب غير المباشرة ( ضرائب الاستهلاك ، ضرائب المرتبات ، التعريفات الجمركية . . . الخ . ) ؟ وتؤثر أيضا الإيرادات الضريبية المتاحة لمختلف المستويات الحكومية ومختلف المناطق علي مقدار ما يمكن أن يكون متاحا للرعاية الصحية.
ويمثل التأمين الصحي فكرة عريضة جدا . فهناك أنواع عديدة مختلفة من ترتيبات تمويل الرعاية الصحية التي يشار إليها باعتبارها "تأمين صحي" . وتتنوع مخططات التأمين الصحي علي نحو واسع:
من يسيطر علي تنظيم التأمين الصحي : الحكومة ، منظمات لا تستهدف الربح ، منظمات تجارية ؟
التغطية : تأمين طوعي ( اختياري ) أو تأمين إلزامي ( شامل ) .
تحصيل الأقساط : هل هي أقساط علي أساس العاملين أم علي أساس الأسرة ؟
التجميع ( أنظر أدناه ) .
المدفوعات مقابل الخدمات ( أنظر أدناه ) .
تؤدي هذه الأنواع المختلفة إلي اختلاف كبير في حوافز التشغيل لمديري تنظيم التأمين الصحي . ويمكن لمخططات التأمين الصحي برعاية عامة أن تخضع لضغوط عظيمة لضبط علي الإنفاق . ويميل التأمين التجاري لتوسيع دورانه بالنظر إلي ارتباط أرباحه بالدوران، ولكن بعض النظم التي، تحت ضغط المنافسة، تجعل الأقساط منخفضة وربما تسعي لضبط الإنفاق .

التجميع :
يدور السؤال الثاني الذي يطرح حول تمويل الرعاية الصحية حول كيف يجمع التمويل بين عمليات التحصيل وعمليات الدفع مقابل الخدمة .
وثمة طريقة أخري للتعبير عن التجميع تتمثل في الحديث عنه من زاوية تبادل الدعم؛ حيث يعتبر من يدفعون أكثر من قيمة ما استخدموه من الخدمات أنهم يدعمون من يحصلون علي خدمات تكلف أكثر من قيمة اشتراكاتهم . ويعتمد مقدار واتجاه عملية تبادل الدعم علي قدر ما جمع من المساهمات وكيف جمدت تلك المساهمات قبل تسديد المدفوعات لمقدمي الخدمة .
وتؤثر معظم مخططات التأمين الصحي ( إن لم تكن كلها ) علي التحويلات من الأصحاء للمرضي . فيساهم الأصحاء أكثر مما يستفيدون من خدمات ومن ثم يساهمون في تكلفة علاج المرضي. وتؤثر مخططات التأمين، حيث تكون الأقساط موحدة بغض النظر عن درجة المخاطرة الفردية ( تقدير المجتمع )، علي الدعم من ذوي المخاطر المنخفضة إلي ذوي المخاطر المرتفعة. وتؤدي مخططات التأمين التي تمول من الضرائب، وحيث تكون الضرائب مجمعة علي أساس تصاعدي إلي التحويل من الأغنياء إلي الفقراء .
الدفع مقابل الخدمـات :
السؤال الثالث الذي يطرح حول تمويل الرعاية الصحية هو: كيف يتم الدفع مقابل الخدمات. يمكننا أن نفحص هذا السؤال من عدة نواحي، الأولي من حيث العلاقات التنظيمية وثانيا من حيث الأنواع المختلفة من علاقات الشراء أو التعاقد .
أما من حيث العلاقات التنظيمية، يمكننا تحديد أربع مجموعات عريضة من نظم المدفوعات .
النمط الأول : يتضمن توفير الحكومة للخدمة، حيث تملك الحكومة المباني وتستخدم هيئة العاملين مباشرة.
النمط الثاني : التعاقد بين المريض ومقدم الخدمة، وتكون العلاقة المالية الرئيسية بين المريض ومقدم الخدمة. ويدفع المريض لمقدم الخدمة ومن ثم يسعى إلي استرجاع ما دفع من شركة التأمين وفقا لتعاقد مستقل معها.
النمط الثالث : التعاقد بين مقدم الخدمة والمشتري، يكون هناك تعاقد مباشر بين مقدم الخدمة والمشتري (الحكومة أو تنظيم التأمين الصحي ) . وسيكون لدي مقدم الخدمة علاقة منفصلة مع المريض فيما يتعلق بتقديم الخدمة ولكن بقدر ما يكون الأمر متعلقا بالدفع تكون العلاقة مباشرة بين الممول وبين مقدم الخدمة .
أخيرا، النمط الرابع : يدفع المريض لمقدم الخدمة مدفوعات إضافية غير رسمية وبسبب عدم تغطية التكاليف من خلال أي تعاقد بين المريض وجهة التأمين، لهذا فإن تلك المدفوعات تكون غير قابلة للاسترجاع ( السداد ) . وبشكل واضح تقدم الكثير من ترتيبات تمويل الرعاية الصحية خليطا من تلك الأنماط المختلفة .
وفي النمط الأول ، حيث تكون الحكومة تمثل كلا من الممول ومقدم الخدمة ، لهذا لن هناك معني أن نتحدث عن علاقة بين الممول ومقدم الخدمة لأنهما شيء واحد . ومع ذلك هناك في الأنماط الأخرى انفصال تنظيمي بين الممول ومقدم الخدمة .
وتوفر طبيعة علاقة الدفع هذه قاعدة إضافية لتصنيف نظم الدفع لقاء الرعاية الصحية. والتصنيف الأساسي بين "المدخل" أو ميزانية التمويل والأشكال المختلفة من "الشراء" . وتعتمد ميزانية التمويل علي مدخلات متنوعة يحتاج مقدم الخدمة لتعبئتها من أجل إنتاج خدمات الرعاية الصحية.
شراء الرعاية الصحية :
في العديد من النظم، حيث نجد دور الممول منفصلا تنظيميا عن دور مقدم الخدمة، فإنه يمكننا الحديث عن علاقة شراء ويمكننا من مزيد من تصنيف النظم المختلفة لتمويل الرعاية الصحية منسوبة لتلك العلاقة . ويمكن أن تصنف طرق شراء الرعاية الصحية وفقا لنوعية حزمة الخدمات التي يجري شراؤها .
فنحن نستطيع "شراء" بنود من الخدمة، مثل الاستشارات القياسية (الاعتيادية) ، والتطعيم ، ورسم القلب واختبارات الدم .
ونحن نستطيع شراء سلسلة من الخدمات مثل حلقات رعاية مريض مقيم بالمستشفي أو رعاية الحمل بما في ذلك الولادة. وقد أدي تطور الأشكال الجديدة لتصنيف الحالات المختلطة مثل نموذج سداد (استعادة) تكاليف الرعاية الطبية Medicare reimbursement model (DRGs) إلي جعل شراء حلقات رعاية المريض المقيم بالمستشفي أكثر شيوعا إلي حد كبير .
ونحن نستطيع "شراء" تأمين الرعاية الصحية لفترة محددة (ثابتة)، بالنسبة للأفراد، أو الأسر أو موظفي مشروع. ويندرج في هذه الفئة النماذج المتنوعة لرعاية الرؤوس (المقتصرة علي أشخاص بعينهم)، مثل عقد الخدمات الطبية العامة (( General Medical Services GMS بالنسبة للمارس العام في المملكة المتحدة . وفي المملكة المتحدة، يقبل نظام الممارس العام مقدما توفير الرعاية الطبية الأولية للناس علي قائمته (أو قائمتها)، وفي المقابل يقبل نظام الخدمات الصحية الوطنية (National Health Service NHS ) أن يدفع للمارس العام سعر ( أو مبلغ ) ثابت لكل رأس سنويا.
ويمكننا "شراء" برنامج خدمات أو أنشطة، مثل برنامج تعزيز الصحة أو برنامج الأمراض المزمنة، حيث يغطي السعر المتفق عليه حزمة من الأنشطة (وبنية أساسية داعمة)، وبشكل عام مع مواصفات خاصة مرتبطة حول المحتوي، والتأثير والنتائج. وأن يمكننا أن نسمي هذا النوع من البرامج أو مشروع منحة علي السواء "شراء" فهي مسألة محل شك.
وأخيرا ، يمكننا أن نتصور، ولا يزال ذلك محل اهتمام نظري فحسب، شراء نتائج الرعاية الصحية . ومع ذلك، نحن في الوقت الحاضر ليس لدينا وسيلة صحيحة ويعول عليها من أجل التعريف ، والقياس الكمي وتسعير نتائج الرعاية الصحية علي المستوي الإكلينيكي (السريري). وفي العديد من الحالات لا يكشف تماما عن نتائج الرعاية الصحية سوي في المستقبل وحتى آنئذ يكون هناك شكوك حول ما إذا كانت النتائج التي أصبحت جلية يمكن أن تنسب إلي تدخل الرعاية الصحية أو أنها حدثت علي نحو صدفي . والافتقار إلي المعايير الصحيحة والشكوك في الانتساب يمثل خسارة هامة منسوبة "لشراء" النتائج .
وقد أدخل المصطلح المجازي "شراء" (بالأحرى الفضفاض والفكرة الأكثر عمومية للدفع ببساطة مقابل الرعاية الصحية )إلي رطانة السياسة الصحية من خلال جهود المتحمسين لاقتصاد السوق ، الذين احتاجوا إلي تقديم الرعاية الصحية بوصفها سلعة مع تعرف واضح، سعر الوحدة والقدرة علي أن تقدر حسابيا بوصفها ظروف لتطبيق مبادئ السوق وضوابط السوق .
عند هذه المرحلة يظل هناك بعض القيود الهامة علي تطبيق مبادئ السوق الحرة علي الرعاية الصحية ، بما في ذلك صعوبة قياس النتائج ، وعدم تناسق المعلومات وانطباق طبيعة السلعة العامة علي الكثير من الرعاية الصحية .
ومع ذلك، لقد وفر مجاز الشراء إطارا تحليليا مفيدا للتفكير من خلال حوافز مختلفة ترتبط بأشكال متباينة للمدفوعات. ويمكن أن نري تطبيقات مثل هذا النوع من التحليل ، علي سبيل المثال ، في فكرة نظم الدفع المختلطة ، حيث تخلق بيئة محفزة من أجل تحقيق نتائج مخصوصة .

قـراءات :
 WHO Technical Briefs for Policy Makers
 WHO National Health Accounts
 SEARO (2007) Health systems development: health care financing
 GTZ ILO WHO Consortium on Social Protection in Developing Countries
 Policy Reform Options Database ". . . for effective health sector reform"
 European Observatory on Health Systems and Policies
 Health Policy Monitor
 Diane McIntyre (2007) Learning from experience: health care financing in low and middle income countries (beware 7mb)
 Chiu-Cheng Chang (1978)Health care financing systems around the world (moderated conversation)
 Reiner Brettenthaler (2000) Comparison of the health care systems in the EU Member States
 Gerard Anderson and Peter Sotir Hussey (2001) Comparing health system performance in OECD countries. (Health Affairs 20(2) 219-232) .
India
• Ravi Duggal (2007) Health care in India: Changing the financing strategy.
الهنـــد :
"إن الطريق الذي تمول من خلاله الرعاية الصحية هو عامل حاسم في عدالة الحصول علي الرعاية الصحية . وفي الوقت الحاضر تعتبر النسبة المخصصة الرعاية الصحية من الموارد العامة في الهند واحد من أدني النسب في العالم، مع أقل من خمس النفقات الصحية يجري تمويلها تمويلا عاما . وتعاني الهند من الفقر علي نطاق واسع، ومع ذلك يمثل المورد الرئيسي لتمويل الرعاية الصحية النفقات الإضافية خارج الإطار الرسمي. وهذا هو السبب في عدم العدالة الهائل التي نشهدها في الحصول علي الرعاية الصحية. ويجادل المقال من أجل تعزيز الاستثمار والإنفاق العام في القطاع الصحي ويقترح اختيارات الممكنة للقيام بذلك. إنه أيضا يدعو إلي إصلاح نظام الرعاية الصحية القائم من خلال إعادة هيكلته من أجل خلق آلية للوصول الشامل والتي تؤخذ في الاعتبار أيضا في القطاع الصحي الخاص . ويخلص المقال إلي أنه من المهم التشديد للغاية علي حقيقة أن الصحة هي سلعة عامة أو اجتماعية، ومن ثم لا يمكن أن تترك لتقلبات السوق .
أهداف التعلم :
سوف يعمل المشاركون من أجل :
أن يصبحوا أكثر معرفة باللغة التي يدار بها النقاش حول تمويل الرعاية الصحية ؛
أن يصبحوا أكثر معرفة بالنماذج المختلفة لتمويل الرعاية الصحية علي نطاق العالم ونقاط ضعف وقوة تلك النظم ؛
أن يصبحوا أكثر فهما للتعميمات المتعلقة بتمويل الرعاية الصحية التي تستخلص عموما من التجربة العالمية، وبحدود مثل تلك التعميمات بالنسبة إلي السياقات المختلفة للنظم الصحية المختلفة.
أن يصبحوا قادرين علي تحليل وشرح مشكلات الرعاية الصحية، من حيث ترتيبات تمويل الرعاية الصحية، وأن يكونوا قادرين علي اقتراح استراتيجيات سياسية من أجل الأوضاع الخاصة التي يمكن من خلالها تجاوز تلك المشكلات.