Financiamiento de la atención de salud

Financiamiento de la atención de salud

Introducción
El financiamiento de los servicios de salud se basa en tres preguntas:
• ¿Cómo se realiza la recaudación del dinero?
• ¿Cómo se mancomunan los fondos? Y
• ¿Cómo se pagan los servicios?

Recaudación de fondos
Las cuatro vías principales para recaudar fondos son:
• impuestos,
• cotizaciones a seguros de salud,
• el usuario paga (en efectivo, sin reembolso),
• financiamiento de donantes.

La utilización de impuestos como fuente de financiamiento para los servicios de salud plantea interrogantes acerca de la base impositiva en distintos países. ¿Qué tan fácil es recaudar el impuesto personal o corporativo sobre la renta? ¿Qué tan extenso es el sector informal de la economía? ¿Cuál es el papel de los impuestos indirectos (impuesto sobre el consumo, sobre nóminas, aranceles, etc.)? Los ingresos fiscales disponibles a los diferentes niveles de gobierno y en distintas regiones también afectan el financiamiento disponible para servicios de salud.

El seguro de salud es un concepto muy amplio. Hay muchos tipos distintos de planes de financiamiento para servicios de salud a los que se hace referencia como “seguros de salud”. Los planes de seguro de salud varían mucho:
• ¿De quién es la aseguradora de salud: organización gubernamental, organización sin fines de lucro, empresa comercial?
• ¿Cobertura voluntaria u obligatoria (universal)?
• ¿El cobro de primas está basado en el empleo o en la familia?
• Pooling o mancomunación (véase más abajo)
• Pago de servicios (véase más abajo)

Estas distinciones marcan una gran diferencia para los incentivos que influyen en los gerentes de la organización de seguros. Quizá los planes de seguros de salud subvencionados por el sector público podrían estar bajo gran presión para controlar los gastos. Las aseguradoras comerciales cuyas utilidades están vinculadas al volumen de ventas pueden estar deseosas de ampliar su facturación, pero en algunos sistemas están bajo presión competitiva para mantener bajas sus primas y, por consiguiente, es probable que intenten controlar los gastos.

Pooling
La segunda pregunta que cabe plantear acerca del financiamiento de servicios de salud trata sobre cómo se realiza la mancomunación de fondos de los procesos de cobro y de pago por servicios.

Otra forma de referirse a la mancomunación es en términos de subsidios cruzados. Las personas que pagan más que el valor de los servicios recibidos subsidian de hecho a las personas que utilizan servicios cuyo valor es superior al de sus cotizaciones. La magnitud y dirección de los subsidios cruzados dependen de cómo se cobran las cotizaciones y se mancomunan antes de pagarles a los proveedores.

La mayoría de los planes de seguros de salud efectúan transferencias de los asegurados saludables a los que están enfermos. Las cotizaciones de las personas saludables son mayores en relación con los servicios que usan y, por lo tanto, contribuyen a subsidiar el costo de las que están enfermas. Los planes de seguros con primas uniformes que no toman en cuenta los riesgos individuales (“clasificación comunitaria”), subsidian a los cotizantes de alto riesgo con los de bajo riesgo. Los planes de seguro financiados con impuestos donde la recaudación fiscal es “progresiva” efectúan transferencias de ricos a pobres.

Pago de servicios

La tercera pregunta que se plantea sobre el financiamiento de servicios de salud es cómo se paga por esos servicios. En primer lugar podemos abordar esta pregunta en términos de las relaciones organizativas y en segundo lugar con relación a los distintos tipos de relación contractual o adquisitiva.

En términos de relaciones organizativas, podemos identificar cuatro categorías amplias de sistemas de pago.

El primer modelo contempla la prestación de servicios a través del gobierno como dueño de las instalaciones y empleador directo de personal.

En el segundo modelo – contrato entre proveedor y paciente – la principal relación financiera es entre el paciente y el proveedor. El paciente paga al proveedor y luego solicita el reembolso a la aseguradora de acuerdo con el contrato independiente que tiene con ésta.

En el tercer modelo – contrato entre proveedor y comprador – hay un contrato directo entre el comprador (organización gubernamental o de seguros de salud) y el proveedor. El proveedor tendrá una relación aparte con el paciente en cuanto a la prestación de servicios, pero en lo que concierne al pago habrá una relación directa entre la organización financiera y el proveedor.

Por último, en el cuarto modelo el paciente paga al proveedor de su bolsillo y como el costo no está cubierto por ningún contrato entre paciente y aseguradora no es reembolsable. Es evidente que muchos acuerdos de financiamiento de servicios de salud ofrecen una combinación de estos distintos modelos.

En el primer modelo, según el cual el gobierno es a la vez fuente de financiamiento y proveedor de servicios, no tiene tanta importancia hablar acerca de la relación entre la organización financiera y el proveedor puesto que son el mismo. Sin embargo, en los otros modelos hay una separación organizativa entre ambos.

La naturaleza de esta relación de pago ofrece una base más amplia para clasificar los sistemas de pago por servicios de salud. La clasificación básica es entre “insumos” o financiamiento presupuestario y diversas formas de “adquisición”. El financiamiento presupuestario se basa en los distintos insumos que los proveedores necesitan para movilizarse a fin de prestar servicios de salud.

Adquisición de servicios de salud

En muchos sistemas en los que el papel de la organización financiera está organizativamente separado del papel del proveedor, podemos hablar de una relación adquisitiva, incluso clasificar distintos sistemas de financiamiento de salud desde esta perspectiva. Se pueden clasificar las distintas maneras de adquirir servicios de salud de acuerdo con el tipo de paquete que se compre.

Podemos “adquirir” servicios específicos, por ejemplo consultas estándar, vacunación y electrocardiogramas o exámenes de sangre.

Asimismo, podemos “comprar” servicios como por ejemplo de hospitalización o de atención a embarazos, partos inclusive. La creación de nuevas formas de clasificar la mezcla de casos como los grupos de diagnósticos relacionados (DRG por sus siglas en inglés) ha hecho mucho más común la adquisición de servicios de hospitalización.

Podemos “adquirir” un seguro de salud por un período fijo para personas o familias, o el personal de una empresa. Los distintos modelos de capitación como el contrato de servicios de medicina general (GMS por sus siglas en inglés) en el Reino Unido encajan en esta categoría. En el sistema del Reino Unido, los médicos generales acuerdan por anticipado proporcionar atención médica primaria a las personas que estén en su lista y a cambio el Servicios Nacional de Salud conviene en pagarles una cantidad fija anual por cabeza.

Podemos “adquirir” un programa de servicios y actividades, por ejemplo un programa de promoción de la salud o un programa de enfermedades crónicas que ofrece un paquete de actividades (e infraestructura de apoyo) a un precio establecido, por lo general con especificaciones pertinentes acerca de su contenido, impacto y resultados. Un punto discutible es si se puede considerar como “adquisición” este tipo de programa o proyecto subsidiado.

Por último, aunque siga siendo sólo de interés teórico, podemos imaginarnos “comprando” resultados de servicios de salud. Sin embargo, por el momento no contamos con herramientas válidas y confiables para definir, cuantificar y fijar precios a los resultados de la atención clínica de salud. En muchos casos, los resultados de los servicios sólo se visualizan bien entrado el futuro e incluso para entonces no se tiene la certeza de que éstos se puedan atribuir a los servicios de salud o si se hubieran logrado de todos modos. La carencia de medidas apropiadas y la falta de certeza en cuanto a la atribución de sus resultados constituyen grandes desventajas en lo que respecta a la “adquisición” de resultados.

La metáfora de la “adquisición” (en vez de la idea más flexible y general de simplemente pagar por servicios de salud) se ha introducido en la jerga de las políticas de salud a través de los esfuerzos de los entusiastas del mercado que necesitaban representar la atención a la salud como un commodity definido con claridad, a un precio unitario y con capacidad de que se le contemple como una condición para aplicar los principios y disciplinas del mercado.

En esta etapa siguen vigentes algunas limitaciones de consideración para aplicar los principios de libre mercado a los servicios de salud, incluso la dificultad de medir resultados, la asimetría de la información y la naturaleza de bienes públicos de gran parte de estos servicios.

No obstante, la metáfora de adquisición ha proporcionado un útil marco analítico para estudiar con detenimiento los diversos incentivos relacionados con las distintas formas de pago. La aplicación de este tipo de análisis puede observarse, por ejemplo, en la idea de sistemas combinados de pago en los que se crea un entorno de incentivos para alcanzar determinados resultados.

Lecturas
http://www.who.int/health_financing/en. WHO Technical Briefs for Policy Makers

http://www.who.int/nha/en. WHO National Health Accounts

http://www.searo.who.int/EN/Section1243/Section1307.htm. SEARO (2007) Health systems development: health care financing

http://www.socialhealthprotection.org. GTZ/ ILO/ WHO Consortium on Social Protection in Developing Countries

http://www.hsprodindia.nic.in. Policy Reform Options Database "... for effective health sector reform"

http://www.euro.who.int/observatory. European Observatory on Health Systems and Policies

http://www.hpm.org/index.jsp. Health Policy Monitor

http://www.globalforumhealth.org/filesupld/hcf/HCF_full_text.pdf. Diane McIntyre (2007) Learning from experience: health care financing in low and middle income countries (atención a su volumen de 7mb)

http://www.soa.org/library/proceedings/record-of-the-society-of-actuarie.... Chiu-Cheng Chang (1978) Health care financing systems around the world (conversatorio moderado)

http://www.aerztekammer.at/aistrip/ak-website/EUSTUDPPT/98091.htm. Reiner Brettenthaler (2000) Comparison of the health care systems in the EU Member States

http://content.healthaffairs.org/cgi/reprint/20/3/219. Gerard Anderson and Peter Sotir Hussey (2001) Comparing health system performance in OECD countries. (Health Affairs 20(2) 219-232)

http://www.phmovement.org/iphu/files/Duggal(2007)HealthCareIndia.pdf. Ravi Duggal (2007) Health care in India: Changing the financing strategy
"La manera de financiar la atención a la salud es vital para que el acceso a los servicios de salud sea equitativo. La proporción actual de los recursos públicos asignados a la atención a la salud en la India es una de las más bajas en el mundo, con menos de un quinto de los gastos de salud financiados con fondos públicos. En la India, la pobreza es a gran escala aunque la fuente principal de financiamiento para la salud es el pago en efectivo de los gastos, lo cual da lugar a las enormes desigualdades observadas en el acceso a los servicios de salud. El artículo plantea la necesidad de fortalecer la inversión y el gasto público en el sector de salud y recomienda posibles opciones para hacerlo. Asimismo, hace un llamado a reformar el sistema de salud vigente y reestructurarlo para crear un mecanismo de acceso universal que también tome en cuenta al sector privado de salud. El artículo concluye que es importante insistir en el hecho de que la salud es un bien público o social y, por consiguiente, no puede dejarse a los caprichos del mercado."

Objetivos de aprendizaje
Los participantes:
• estarán más familiarizados con el lenguaje utilizado en las discusiones sobre el financiamiento de la atención a la salud;
• estarán más enterados de los distintos patrones de financiamiento de los servicios de salud en todo el mundo, al igual que las fortalezas y debilidades de esos sistemas;
• conocerán mejor las generalizaciones relacionadas con el financiamiento de los servicios de salud derivadas de la experiencia internacional y los límites de esas generalizaciones en los distintos contextos de los sistemas de salud;
• serán capaces de analizar y explicar los problemas que enfrentan los servicios de salud en términos de los acuerdos de financiamiento y podrán recomendar estrategias de política para determinadas situaciones que permitan superar esos problemas.