Asistencia para el desarrollo y desarrollo de la salud

Necesidad
Hay una necesidad urgente de asistencia para el desarrollo de la salud (ADS): el alivio inmediato de la crisis; el alivio a corto o mediano plazo de las necesidades urgentes de salud, y el establecimiento de condiciones para mejorar la salud a largo plazo. El argumento de que se requiere mayor asistencia para el desarrollo de la salud es evidente por sí mismo para la mayoría de la población; es suficiente justificación la profunda necesidad existente. Sin embargo, si se tuviera que etiquetar los distintos argumentos, podríamos referirnos a ellos como una combinación de razones de justicia social y humanitaria.
Cómo movilizar, priorizar, organizar y desembolsar la asistencia para el desarrollo de la salud es una preocupación apremiante para los activistas de la salud del pueblo, pero este campo es complejo y opaco, y no siempre se cuenta con instrucciones y estrategias claras para organizarse y emprender campañas.
Otros argumentos a favor de la asistencia al desarrollo
Los argumentos de justicia social y humanitaria no son las únicas razones a favor de la asistencia para el desarrollo de la salud. Otras dos de particular influencia son: (i) la productividad y (ii) la seguridad. La Comisión de la OMC para la Macroeconomía y la Salud ofrece una articulación clara de estos dos argumentos.
El “argumento de seguridad” se refiere a la amenaza que representa para la estabilidad global (la estabilidad del régimen mundial vigente) la creciente desigualdad y desesperación. Éste es el argumento que expresa la mayoría de personas cuyo compromiso particular se deriva de una mayor preocupación humanitaria. Sin embargo, se considera necesario instar a los donantes de ayuda más reticentes a que aumenten sus asignaciones.
El “argumento de productividad” se basa en que la salud es un insumo del desarrollo económico y señala que en determinadas circunstancias las enfermedades y las discapacidades constituyen un obstáculo para el desarrollo económico. El ejemplo más claro es el del VIH/SIDA; sin embargo, éste es un argumento un tanto delicado porque se corre el riesgo de que la ayuda se desvíe de aquellas condiciones que no se consideren económicamente relevantes (por ejemplo, la mortalidad infantil). Este argumento también lo utilizan bastante aquellos que tienen un compromiso personal con el desarrollo de la salud por razones humanitarias. No obstante, se considera necesario instar a los ministerios de finanzas de los países donantes y receptores a que aumenten sus asignaciones para la salud.
Estos argumentos alternativos sobre la asistencia para el desarrollo de la salud podrían distorsionar prioridades y acuerdos de ejecución.
Otros objetivos de la “ayuda”
La asistencia para el desarrollo también tiene persigue otros objetivos:
• alcanzar las metas relacionadas con los “intereses nacionales” estratégicos del donante (p. ej. coerción o compra) (o los intereses colectivos de los países que son partes interesadas);
• dirigir asistencia encubierta a los intereses nacionales (p. ej. ayuda interesada o boomerang);
• llevar a cabo el programa neoliberal, es decir, abrir las economías en desarrollo o en transición a la inversión privada y al mercado global, y
• reforzar la percepción de legitimidad del régimen contemporáneo de globalización; mejorar la preocupación nacional sobre la desigualdad y la injusticia; distender las presiones nacionales (en países donantes) por cambios estructurales en la economía global.
El Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la TB y la Malaria es un ejemplo particularmente bueno de esto último en dos aspectos: (i) continúa los esfuerzos que por mucho tiempo han venido realizando Estados Unidos y sus aliados del G8 por debilitar la OMS, y (ii) el objetivo del GF de proporcionar fondos para medicamentos está diseñado en parte para echar por tierra las críticas al actual régimen de propiedad intelectual.
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No cabe duda de que estos objetivos de desarrollo que no están relacionados con la salud han distorsionado las prioridades y los desembolsos en el sector de salud, al igual que en otros sectores.
Consecuencias no previstas
Aun cuando la ayuda esté orientada a la consecución de los objetivos más humanitarios y de justicia social, puede tener consecuencias negativas, entre las que se incluye:
• la corrupción;
• el debilitamiento de la soberanía nacional;
• la distorsión de las asignaciones de recursos humanos;
• el fomento de la dependencia.
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Escepticismo
No sorprende que haya un escepticismo generalizado acerca del papel de la asistencia para el desarrollo en general, incluso en relación con la salud. Los flujos totales de ayuda se ven disminuidos por los flujos de valor en orden inverso, desde los países en vías de desarrollo a los países desarrollados.
Sin embargo, no se debe permitir que el cinismo de muchos gobiernos donantes oculten las necesidades apremiantes en el mundo en vías de desarrollo y las preocupaciones reales (humanitarias y de justicia social) de muchas personas y algunos gobiernos de países ricos.
Aumento de los niveles de ayuda
En los últimos años, los países donantes han aumentado sustancialmente sus compromisos de ayuda, incluso la asistencia para el desarrollo de la salud:
• La ADS creció de US$ 2,500 millones en 1990 [0.016% del producto interno bruto (PIB)] a más de US$ 13,000 millones en 2005 (0.041% del PIB)]; la asistencia oficial para el desarrollo (AOD) también aumentó de un 4.6% de en 1990 a un aproximado de 13% en 2005.
• Gran parte de esta asistencia está destinada a enfermedades o intervenciones específicas, lo cual plantea problemas de desequilibrio financiero y de priorización.
• El gasto general en salud en los países en vías de desarrollo también ha crecido, en parte como resultado del incremento de la ADS. Entre 1990 y 2002, el gasto total en salud en los países en vías de desarrollo aumentó más de 100%, desde US$ 170,000 millones en 1990 a US$ 351,000 millones en 2002, o de 4.1% a 5.6% del PIB de países en vías de desarrollo. Sin embargo, el gasto nacional en salud se ha estancado o incluso retrocedido en algunos países.
Cambios en los patrones nacionales de toma de decisiones
Durante la última década, la forma de pensar oficial (entre los principales donantes) acerca de la asistencia para el desarrollo ha venido transformándose gradualmente de proyectos orientados por los donantes a programas sectoriales dirigidos por los receptores y de apoyo directo al presupuesto general. Algunos donantes han renunciado poco a poco al control que han ejercido en la práctica del uso de los recursos destinados a la asistencia para el desarrollo, a cambio de la oportunidad de entablar un diálogo de políticas con el gobierno y tener mayor participación en las reformas institucionales de las instituciones públicas por medio del desarrollo de capacidades y el fortalecimiento de mecanismos para rendir cuentas, incluso ante la ciudadanía. Según esta nueva visión de la asistencia, cabría esperar que los actores de la sociedad civil y los medios de comunicación contribuyan a profundizar la rendición de cuentas. No obstante, no queda claro si los donantes, gobiernos receptores u organizaciones de la sociedad civil están asumiendo en su totalidad las nuevas responsabilidades asignadas según esta nueva forma de pensar.
¿Cuál es la experiencia “en el terreno” en cuanto a los “nuevos” papeles asignados a estos tres actores: donantes, gobiernos receptores y sociedad civil?
El mundo institucional de la asistencia para el desarrollo
El “mundo” de la asistencia para el desarrollo es complejo y opaco, y abarca:
• gobiernos donantes y sus burocracias de ayuda;
• organismos de las Naciones Unidas, BM y OCDE;
• foros en los que se reúnen los donantes (p. ej. el Comité de Asistencia para el Desarrollo de OCDE);
• declaraciones adoptadas en varias reuniones con distintos grados de liderazgo potencial (p. ej. el Foro de Alto Nivel de Roma (2003), la Declaración de París;
• modelos de políticas para el establecimiento de prioridades, desembolsos y monitoreo (p. ej. enfoques sectoriales o SWAPs, ERP, etc.);
• centros académicos (eg. London School of Hygiene and Tropical Medicine);
• sitios Web (p. ej. Eldis, Institute of Development Studies, BM, OCDE, Managing for Development Results);
• revistas (eg. OECD Journal on Development);
• personas clave (eg. Jeffrey Sachs).
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Las complejidades de la asistencia para el desarrollo de la salud
Hay más partes interesadas importantes en el mundo en lo que concierne a la salud que en cualquier otro sector y literalmente cientos de fondos públicos y privados que fluyen a países específicos. Algunos problemas son:
• las distintas partes interesadas y organizaciones internacionales tienen mandatos coincidentes y poco claros; no hay una organización única que coordine una política mundial de salud, los procesos nacionales y regionales de financiamiento y ejecución, ni la divulgación de conocimientos (OMS, 2007);
• gran parte del aumento de la ayuda para la salud en los últimos diez años ha venido de nuevas organizaciones como fundaciones y fondos globales, y está destinado a enfermedades e intervenciones específicas. El último Informe de Monitoreo Global revela que mientras la proporción de la ayuda para la salud destinada al VIH/SIDA aumentó a más del doble entre 2000 y 2004, la de la atención primaria se redujo casi a la mitad;
• algunos aspectos, como las acciones internacionales para combatir “enfermedades emergentes” como el síndrome respiratorio agudo y grave (SARS) y la gripe aviar, han atraído considerable atención, no así en el caso de muchos otros entre los que se puede mencionar el desarrollo de vacunas y medicinas para las así llamadas “enfermedades desatendidas”, que tienden a ocurrir sólo en países muy pobres;
• por lo general, para los donantes es ventajoso en términos políticos recaudar y gastar la ayuda “verticalmente” a fin de mostrar un vínculo directo entre sus ingresos fiscales y los resultados obtenidos. Aunque éste es un problema en todos los sectores, las consecuencias son de particular gravedad en el sector de salud pues requiere recursos flexibles que puedan utilizarse para apoyar costos recurrentes y sistemas de salud.
Algunos criterios recomendados con el fin de evaluar la asistencia para el desarrollo de la salud
• 1. la ADS aborda las necesidades más apremiantes de salud;
• 2. la ADS contribuye al fortalecimiento de los sistemas de salud;
• 3. la ADS contribuye a tratar los determinantes de la salud (protección y promoción de la salud, y acciones intersectoriales en pro de la salud);
• 4. la ADS promueve coherencia entre los objetivos del sector de salud, la planificación en otros sectores y los flujos globales de asistencia para el desarrollo.
• 5. la ADS contribuye al desarrollo sostenible en relación con el sistema y las condiciones de salud.
Subtemas
o International Health Partnership
o Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la TB y la Malaria
o Vacunas y medicamentos (GAVI y DiNDI)
o Los Objetivos de Desarrollo del Milenio
Ejercicios y preguntas para discusión
1. Describa el perfil de la política de asistencia para el desarrollo (centrado en la salud) de su país y las vías, políticas, mecanismos de toma de decisiones y asignaciones o estructuras sectoriales por donde se canaliza la ayuda.
2. Identifique un programa y describa la lógica de desarrollo / del programa (institucional, política, de recursos humanos, etc.) para obtener los resultados esperados en la salud.
3. Identifique un programa y sométalo a prueba basándose en los principios clave con el fin de evaluar la asistencia para el desarrollo en relación con la salud (incluyendo las condiciones para una población sana y el fortalecimiento de los sistemas de salud).
4. Evalúe el patrón de la asistencia para el desarrollo de la salud en su país, tomando como base los principios mencionados más arriba.
5. Identifique a los principales actores internacionales que determinan la asistencia para el desarrollo de la salud en su país: los actores, los foros, los temas, los debates.
6. Identifique a las ONG y movimientos sociales nacionales e internacionales que cuestionan la sabiduría oficial en relación con la asistencia para el desarrollo de la salud.
7. Identifique las orientaciones estratégicas más importantes de MSP, tanto nacionales como mundiales, en lo que respecta a reformar la asistencia para el desarrollo en general y de la salud en particular.
Agradecimientos
A John Mahama y David Legge, los autores de este tema.